治疗 II 型内漏新技术：保留支架移植物的动脉瘤内撕裂术

II 同型内漏是腹颈腔调突起（AAA）腔调内修补绝技（EVAR）后少见的并发症。多数 II 同型内漏椭圆形良性观感，但少数可导致突起腔调进唯性蚕食甚至引发 AAA 破裂。

II 同型内漏的经典病人法则是介入高血压病人，但并非每事例症状均可成功。由于 EVAR 绝技后颈腔调周围炎症加成明显，十二指肠调镜修补疗程的技绝技难度相当大。将前端移植物（SG）移除后唯开放修补疗程可作为高血压病人失败后的补救病人政策，但疗程难度相当大，围疗程期引发率及并发症发病率均较高。

来自法国波尔多大学的 Maitrias 教授提出一种全新的 II 同型内漏开放修补疗程——留存前端移植物的食道突起内撕裂绝技（Obliterative endoaneurysmorrhaphy with stent graft preservation）。让我们两兄弟看一下。

疗程适应证

AAA 不存在 II 同型内漏且突起体进唯性蚕食，且满足下列条件之一：（1）介入高血压病人失败；（2）累及多个侧支循环甲状腺的复杂同型 II 同型内漏；（3）影像学难以断定内漏侧边。

疗程技绝技概要

1. 逆唯外科静脉做为 6F 褶，0.035 大鱼导丝横越 SG 做为颈颈腔调。

2. 经腹或经腹膜后入北路，仔细受控颈腔调周围炎性组织。快速开启突起腔调，不致损伤 SG。审核突起腔调内囊肿量。若无大量囊肿，移除高血压并探寻返流甲状腺，遮住下应用领域 2/0 Prolene 缝扎。

3. 如需绕过颈腔调，则在十二指肠的配合下更换硬导丝及 12F/40 cm 褶，将颈腔调绕过动物界做为十二指肠调干以上的颈腔调，使其位于前端上方（布 1）。若 SG 不存在合上，颈腔调绕过动物界也可经右下腋食道北路径做为颈颈腔调，不致十二指肠经窗口进到分支甲状腺。

布 1 硬导丝做为颈颈腔调后，将颈腔调绕过动物界（对角同上）经静脉做为（A）并横越前端大体（B），动物界最终放置于低位颈颈腔调内，前端头端上方（C）

4. 如果膝食道大量囊肿，蚕食绕过动物界以临时止血。必要时可随便移动 SG 肋骨支以探寻返流的膝食道或接合处正中所食道。根据上述 SG，排除 III 同型及 IV 同型内漏后，SG 可予以留存（布 2）。

布 2（A）绝技中所突起腔调开启后可见膝食道大量返流（对角同上）。（B）排除 III 同型及 IV 同型内漏后留存前端移植物

5. 部分切除 AAA 突起外侧并应用领域 2/0 Prolene 撕裂，使其紧密贴合于 SG 凹凸不平以降低突起体圆形及死腔调。将 AAA 突起外侧包覆于 SG 周围也不致肠管与 SG 相互接触。

6. 撤除褶与导丝，撕裂静脉外科处及疗程切口。

症状一般持续性

共 12 事例症状接纳该绝技式，中所位年龄 77 岁，中所位 ASA 评分 3 分。EVAR 绝技前的中所位 AAA 圆形为 70 mm（54-100 mm），本次绝技前的中所位 AAA 圆形为 86 mm（67-130 mm），圆形增加约 25%。

4 事例绝技前已明确 II 同型内漏一段距离并接纳高血压病人，但均未获成功，其中所 1 事例经膝外科高血压仍未获成功。2 事例影像学难以断定内漏侧边一段距离。4 事例为伴有多个侧边的复杂同型 II 同型内漏。2 事例突起腔调扩大但影像学唯明确内漏。

绝技中所持续性及预后

12 事例症状绝技中所均未见到 I 同型内漏。10 事例症状见到 II 同型内漏，供血食道主要为膝食道、肠系膜下食道及接合处正中所食道。1 事例症状见到 II 同型内漏改组 III 同型内漏，采用腔调内疗程方式对前端予以加强。1 事例症状为内张力，唯返流甲状腺，病人方式采用缩减突起外侧撕裂，使其贴合于 SG 凹凸不平。

平均疗程时间为 120±35 分钟，囊肿量约 505±385 毫升。绝技 4 事例症状采用动物界绕过颈腔调，平均绕过时间 7±4 分钟。绝技中所未引发前端褶皱、崩塌、对齐。绝技后症状无死亡。2 事例症状出现肺炎、心衰，经内科病人后康复。平均住院日 8 天（5-15 天）。

中所位随访期 12 月，全部症状突起体加大，唯 II 同型内漏都是及复发。前端唯崩塌及对齐。（布 3）

布 3（A）绝技前 CT 显同上更大的 II 同型内漏（对角同上）。（B）绝技后 6 月随访见到内漏消失，突起体加大。

研究者充分体会

1. 留存前端移植物的食道突起内撕裂绝技可作为 II 同型内漏介入高血压失败后的一种补救方式。该疗程不致了颈腔调周围的广泛游离，减小了绝技中所颈腔调腹水流体动力学变化，减少囊肿量及疗程时间。

2. 颈腔调绕过动物界的应用领域可以减少传统文化疗程中所为绕过近端颈腔调而游离其周围组织的覆盖范围，一旦出现 I 同型内漏可以第一时间绕过颈腔调，临时绕过也可以降低侧支甲状腺返流造成的绝技中所失血量。

3. 由于绝技前 CT 可断定内漏甲状腺的侧边一段距离，绝技中所仅需在侧边附近法医学出足够进到突起腔调缝扎的维度即可。

4. 开启突起腔调后可于遮住下充分探寻返流甲状腺，并见到绝技前 CT 显然漏诊的分支甲状腺和其他类同型内漏，都有是对于侧边难以确认的 II 同型内漏以及内张力的诊断及病人具有极为重要价值。

5. 绝技中所需都有注意不致前端对齐、崩塌。如需移动前端应十分随便谨慎。

6. 绝技中所需将突起外侧覆盖于前端凹凸不平，不致前端与肠管接触。

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