单心室Glenn术后早产儿行甲状腺癌切除术的管理一例

【一般资料】非典型，女，9岁，体重28kg，【主诉】因“发现背部肿一物3止”入院【现病史】诊断“非典型一物”，拟在全麻下引“非典型一物开刀及背部呼吸道围住忍术”。非典型口唇轻微发绀，杵状指（刚毛）。【辅助检查】血常规必RBC5.63×1012/L，Hb164g/L；甲状腺特性检查必毒素促甲状腺激素（TSH）4.40mIU/L，毒素一般来讲三碘甲腺原氨酸（T3）7.62pmol/L；血凝量化必PaO250mmHg，SpO285%。非典型于1岁时诊断为先天性肺脏癌：单横膈膜（右室型式），调适型式大横膈膜转位（IDD型式），肺脏横膈膜瓣窄小（中会-重度）；3岁时就诊于北京军区养老院引“改良上腔腹腔-肺脏横膈膜吻合忍术（Glenn忍术）”，过程顺利，现非典型日常商业活动不有限，但免校服。入院B超必：甲状腺左侧叶实性占总位，顾虑胃癌，于其左侧背部多发呼吸道转移。背部MRI加强必：甲状腺左叶占总位显着加强，顾虑胃癌似乎，双侧背部呼吸道各向同性加强，左侧部分呼吸道肿大。超声心动图必：先天性肺脏癌Glenn忍术后，先天性肺脏癌：单横膈膜（右室型式），大横膈膜异位，心房转位，肺脏横膈膜瓣窄小，房间隔缺损（继发孔）。【体格检查】非典型入室后近十年监控HR、BP和SpO2，HR101次/分，BP126/80mmHg，SpO290%。【放射治疗】腹腔游离：咪达唑仑0.2mg/kg、丙泊酚2mg/kg、芬太尼2μg/kg和罗库氯铵0.6mg/kg。待深度足够后引凝管插管，连接空，VT8~10ml/kg，RR18次/分。插管后引横膈膜外科手术置管，近十年监控横膈膜凝，引股腹腔外科手术置双腔管，监控CVP。切皮前特别版舒芬太尼0.5μg/kg，罗库氯铵0.3mg/kg。忍术中会拒绝接受纯氧吸入，确保采取静吸复合，拒绝接受瑞芬太尼0.2μg·kg-1·min-1持续泵注，根据瘀血动力学改变变更七氟醚吸入浓度在2%~4%。忍术中会每隔1.0~1.5小时监控血凝一次，根据血凝量化结果调控酸碱致使及镁紊乱。手忍术时间为4.5h，忍术中会非典型生命体征下都，确保MAP60~80mmHg，HR70~90次/分，PETCO228~30mmHg，SpO293%~97%，CVP10~15mmHg。忍术中会血凝量化必：pH7.411~7.418，PaCO228.1~28.9mmHg，Ca2+1.2~1.3mmol/L。共拒绝接受氧化物液1100ml，尿量200ml，出血量20ml。忍术毕非典型带凝管插管送至儿科重症监护室（PICU），于1.5h后斧头凝管插管，改用鼻导管吸氧，无显着呼吸困难，经皮SpO2100%。2d后转入普通病房，5d后开刀。【讨论】单横膈膜是一种多样、罕见的先天性肺脏癌，其出生率在活婴中会约为1∶6500，占总先心病的1.3%~3.0%，Glenn忍术为针对此病的二期姑息手忍术，胃癌合并此病，在处理上应主要针对Glenn忍术后的瘀血动力学改变来变更体循环、肺脏循环的凝力，提高上皮细胞氧合，且要同时兼顾胃癌开刀过程中会的凋亡反应和镁改变对心脏的直接影响。Glenn忍术后胃癌的将要，应按多样先天性肺脏癌作将要，横膈膜外科手术置管在近十年监控横膈膜凝的同时可停歇监控血凝指标，及时调控内环境，以防酸中会毒及手忍术避免的更高锌胆固醇等。由于此例非典型为Glenn忍术后且手忍术口部为背部，故深腹腔外科手术点选择在股腹腔，既开通中会心腹腔方将输血支架及强心药一物的量化方法，又可近十年监控深腹腔凝力以指导支架量和监控心特性。同时，食道内置入代谢率探头以监控食道温，以防长时间手忍术致代谢率攀升；直肠内置入尿管以监控尿量，以防除去不足。本病例的这两项是确保心心肌特性稳定，支配体循环和肺脏循环凝力，降更高肺脏瘀血除去，提高上皮细胞氧合，故忍术中会采取的紧急措施包括：（1）拒绝接受足够的镇静和止痛药一物一物，预防凋亡或浅所致的肺脏心肌阻力降更高和SpO2攀升，对乙酰氨基酚药一物和类药一物一物常用来以防肺脏心肌阻力降更高和肺脏瘀血减少，故此病例在游离先决条件量化方法咪达唑仑、芬太尼和舒芬太尼的目的就在于此。（2）通过调控空的呼吸表达式，包括：通过拒绝接受100%O2，保持过分通凝使PETCO2确保在相对较高的水平，确保某种程度的更高碳酸胆固醇、碱胆固醇，以防肺脏心肌凝力降更高。不提倡量化方法PEEP，因其可招致胸内凝升高和肺脏瘀血减少，除非存在肺脏不张的情况，可以顾虑。（3）血发电量过更高会显着减少肺脏瘀血量及横膈膜前负荷，另外，游离也会招致诱发，避免发电量不足。因此，忍术中会应在心脏特性尚可的情况下，通过监控CVP，确保须要的液体除去，降更高心脏的前负荷，降更高肺脏瘀血，提高氧合。此非典型忍术拒绝接受复方乳酸钠1100ml，CVP确保在10~15mmHg，除去良好。（4）由于此手忍术为非典型一物开刀忍术，忍术中会操作有似乎避免更高锌胆固醇的发生，而锌离子可直接直接影响心脏的收缩特性，故忍术中会积极监控横膈膜血凝，关注Ca2+浓度及酸碱平衡情况，并及时变更，此非典型的忍术中会Ca2+浓度确保在正常水平，减少了对心脏特性的直接影响。原始来历：王芳, 李多依. 单横膈膜Glenn忍术后非典型引胃癌开刀忍术的政府机构一例[J]. 临床学杂志, 2017, 33(7):726-726.